Veri Sahibi Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU

VERİ SAHİBİ TALEP FORMU

İşbu Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Veri Sahibi Talep Formu (‘Form’), 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında veri sahiplerinin, Aydınlatma Metni’nde belirtilmiş olan haklarını kullanmak amacıyla yapacakları başvurularda kullanılması amacıyla veri sorumlusu (“LaVita”) tarafından oluşturulmuştur.

Veri sahiplerinin bu haklarını kullanmak üzere LaVita’ya başvuru yapmak istemesi durumunda Form’un, eksiksiz olarak doldurulmasının ardından imzalanarak aşağıdaki yöntemlerden birisi aracılığıyla tarafımıza ulaştırılması gerekmektedir. Başvuru muhakkak kimlik doğrulanmasını sağlayıcı belgelerle (nüfus cüzdanı, ehliyet vb.) birlikte yapılmalıdır.

  • Noter Vasıtası ile Başvuru:

Form, noter kanalı ile tarafımıza iletilecek ise “Barbaros Mah. Begonay Sk. Nidakule  Ataşehir Batı No:1/2 Ataşehir-İstanbuladresine gönderilmelidir.

 

  • Şahsen Başvuru:

Form başvuru sahibi tarafından kimliği gösterir belge ile bizzat “Barbaros Mah. Begonay Sk. Nidakule  Ataşehir Batı No:1/2 Ataşehir-İstanbuladresimize teslim edilebilir.

 

  • Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Başvuru:

Form, konusu “6698 sayılı KVKK Kapsamında Bilgi Talebi” olacak şekilde ve e-postanın güvenli elektronik imza yöntemiyle imzalanması sonrasında info@lavita.web.tr adresimize iletilmelidir.

1.     Veri Sahibine Yönelik Bilgiler

Lütfen başvuruların sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesi amacıyla talep edilen bilgileri temin ediniz.

Ad ve Soyad

:

 

TC Kimlik Numarası

:

 

Adres

:

 

Telefon Numarası

:

 

E-posta

:

 

 

Lütfen aşağıda belirtilenlerden LaVita ile ilişkinizi en uygun şekilde tanımlayan seçeneği işaretleyerek aşağısında bulunan serbest metin alanına bu ilişkinin devam durumunu, sona ermiş olması durumunda ilişkinin vuku bulduğu periyodu ve varsa irtibatta olunan müdürlük veyahut şube bilgisini detaylandırınız.

Müşteri

 

Çalışan

 

Çalışan Adayı

 

Stajyer

 

Tedarikçi

 

Ziyaretçi

 

Diğer

 

(………………………………………………………………………………………………………)

 

 

2.     Veri Sahibinin Talebine Yönelik Bilgiler

Lütfen kişisel verilerle ilişkili talep veya taleplerinizi aşağıdaki listeden işaretleyiniz.

Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

 

Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi almak istiyorum.

 

Kişisel verilerimin işlenme amacını öğrenip bu verilerin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığı hakkında bilgi almak istiyorum.

 

Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

 

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini istiyorum.

 

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde, bunların silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

 

Düzeltme işleminin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.

 

Silme işleminin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

 

Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde aleyhine bir sonuç ortaya çıktığını düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum.

 

Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

 

 

Yukarıdaki listede yaptığınız işaretlemeye istinaden ek bilgi gerektiğini düşünüyorsanız lütfen aşağıdaki serbest metin alanını kullanınız ve KVKK kapsamındaki başvuru nedeninizi açıklayınız.

 

 

 

 

 

 

 

3.     Başvurunun Sonuçlandırmasına Yönelik Bilgiler

LaVita, talebinizi en geç otuz gün içinde sonuçlandıracak olup 1. bölümde sağladığınız adres ve e-posta bilgilerine istinaden postalama yoluyla veyahut dijital ortam aracılığıyla geri dönüş sağlayacaktır. Geri dönüşün sağlanacağı bu kanallar arasından özel bir tercihiniz varsa lütfen aşağıda belirtiniz.

Geri dönüşün posta kanalıyla yapılmasını istiyorum.

Geri dönüşün e-posta kanalıyla yapılmasını istiyorum.

Elden teslim almak istiyorum. (vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli

vekaletname ya da yetki belgesi gereklidir)


Talebin değerlendirilmesi kapsamında ek bilgiye ihtiyaç duyulması halinde LaVita, Form’da belirttiğiniz başvuruyu sonuçlandırabilmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecektir.

Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak olup ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda ilgili mevzuat kapsamında belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.

BEYAN

Form’ da belirtmiş olduğum KVKK özelindeki taleplerime ait bu başvurumun değerlendirilerek sonuçlandırılmasını talep ederim.

 

Başvuru Tarihi                      :

Veri Sahibinin Adı Soyadı   :

Veri Sahibinin İmzası           :